国务院安委会办公室关于辽宁营口钢铁有限公司“6·22”较大灼烫事故情况的通报
安委办函〔2023〕86号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会：
2023年6月22日上午7时55分左右，辽宁省营口市营口钢铁有限公司(以下简称营口钢铁)炼铁厂一号高炉在生产过程中炉缸烧穿，液态渣铁遇冷却水发生喷爆，目前已造成5人死亡、4人受伤。该事故发生在重大事故隐患专项排查整治2023行动自查自改阶段、全国安全生产月期间、端午节假期第一天，舆论关注度高，社会影响恶劣。国务院安委会办公室已对该事故查处实行挂牌督办，辽宁省人民政府提级调查。经初步调查，事故集中暴露出以下突出问题：
一是企业安全生产意识淡薄，重生产轻安全，违规冒险蛮干。发生事故的一号高炉于2012年投用，已经处于炉役后期，此阶段需格外关注炉缸安全状态。6月21日15时55分，高炉西出铁口主沟漏铁，企业将东西两侧出铁口交替出铁临时改为东出铁口单侧出铁，泄漏的铁水将用于实时监测炉缸温度的热电偶信号参数电缆烧毁，企业在没有研判单侧出铁对炉缸耐火材料的侵蚀影响、没有实时监测炉缸温度的情况下，冒险蛮干16小时。
二是企业安全管理混乱，安全隐患严重。营口钢铁在逃生通道布局、主控楼功能设置、作业人员专业背景等多方面存在安全隐患。事故高炉东侧50米左右为主控楼，靠近和远离高炉本体的两头端部均设有楼梯间。当炉缸烧穿，高炉冷却水遇泄漏的液态渣铁迅速汽化，大量高压蒸汽冲向主控楼，气浪冲破窗户进入靠近高炉本体一侧的楼梯间，造成从此处逃生的9人伤亡。该主控楼兼作办公楼，部分职能部门行政人员在楼内办公，增加了该区域的安全风险。炼铁厂厂长、炉长、工长等关键岗位人员仅关注高炉日常生产的技术指标，对炉役后期的安全风险缺少基本认知，对需重点监控的高炉耐火材料厚度、热电偶温度、热流强度等重要参数不关注、不了解、不掌握，未采取相应的预防控制措施。
三是吸取事故教训不深刻，监管执法不到位。去年12月至本次事故前，全国钢铁企业已发生4起较大事故，其中3起发生在辽宁省。营口钢铁主要负责人履行“第一责任人”职责不到位，没有针对同行业事故教训，举一反三组织检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;属地监管部门对钢铁企业安全生产重视不够，在监管上没有采取有效的措施，在2022年开展工贸行业安全生产专项整治“百日清零行动”结束后，没有进一步加大执法检查力度，整治成果没有得到巩固，没有牢牢抓住钢铁企业安全监管工作的主动权。
为深刻吸取事故教训，防范化解重大安全风险，坚决遏制钢铁等行业领域各类事故发生，提出以下工作要求：
一、在树牢安全发展理念上下功夫。各地区要进一步树牢安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，切实统筹好发展和安全。要认真贯彻落实全国安全防范工作紧急视频会议精神，清醒认识当前复杂严峻的安全生产形势，以“时时放心不下”的责任感将工作抓实抓细。要推动企业增强风险意识，提高风险隐患排查整改的主动性和自觉性，将各项工作部署前置，切实落实到一线车间、班组、岗位末梢，真正把问题解决在萌芽之时、成灾之前。
二、在吸取事故教训上下功夫。各地区要深刻吸取近期各类生产安全事故教训，在巩固2022年工贸行业安全生产专项整治“百日清零行动”成果的基础上，举一反三，加强钢铁等重点行业领域安全监管。要结合事故案例，认真查找安全监管中存在的短板和不足，制定和完善针对性措施办法，建立健全事故隐患排查责任倒查机制并有效落实。要督促企业及时开展安全警示教育，坚持以防为主、防救结合，编制符合实际的应急预案和现场处置方案，扎实开展应急演练，做好演练评估和整改，防止应急演练流于形式。
三、在强化隐患排查质量上下功夫。各地区要紧盯企业主要负责人这个“关键少数”，督促指导其带头学习研究并亲自组织重大事故隐患排查整改，针对关键设备，特别是安全风险大的设备设施，开展风险辨识，制定有效的安全管控措施;加强设备点检和岗位巡检，发现隐患立即整改;加强生产设备设施服役后期的安全管理，出现事故征兆果断停产检修，严防“亚健康”运转、“将就”生产，切实做到不安全不生产。
四、在提升全员安全素养上下功夫。各地区要督促钢铁企业配备专业安全管理人员，特别是企业分管安全负责人要懂工艺、懂设备，严防安全管理与生产实际脱节;加强从业人员安全教育和技能培训，现场操作人员要懂安全、懂应急，严防无知无畏、冒险蛮干。要督促企业关注生产经营困难、改制重组等特殊时期的员工心理状态，及时给予心理辅导，保持员工心态稳定，减少人员流失;做好人才队伍“传帮带”，发挥安全团队作用，在企业形成“人人讲安全、个个会应急”的良好氛围。
五、在提升监管执法能力水平上下功夫。各地区要扎实开展工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动，加强重大事故隐患判定标准、重点执法检查事项及相关法律法规标准等业务知识的学习。要深入开展企业主要负责人履职情况执法检查，对排查整治不力导致重大事故隐患依然存在或发生事故的，依法对企业和主要负责人实行“一案双罚”。要对执法检查中发现的重大事故隐患紧盯不放，督促企业坚决整改落实到位，严禁以罚代管、罚而不管。要做到执法与服务并重，为企业提供合理有效的整改建议，帮助企业解决安全难题、提高安全生产水平。
特此通报。
国务院安委会办公室
2023年7月7日