这些孩子缺乏清晰的自我认同感。他们并不认为自己是一个值得被爱、值得被喜欢的人。
2023年5月，15岁的广东女孩小玲因患神经性厌食症离世。离世前，小玲近50天没吃过东西，只喝水。她身高165厘米，而体重仅有24.8公斤。微博热搜词写着：“那个为爱减肥的少女走了。”
上海市精神卫生中心心理咨询师丁寅说，这不符合事实。只是因为谈恋爱得进食障碍的现象很少见，如此单一归因容易误导真相。
2021年，丁寅和同事们一起成立乐康慧爱团队，组建全国第一条进食障碍公益热线。在丁寅看来，公众对进食障碍太不了解了。
神经性厌食症(Anorexia Nervosa，简称AN)，与神经性贪食症和暴食障碍等，总称为进食障碍(Eating Disorders，简称ED)。
越来越多人患厌食症了。据上海精神卫生中心统计，进食障碍患者在过去10年间翻了5倍。患者最少得提前两周排号。
当人不可自控地拒绝进食时，这是一种危及生命的精神障碍。
人的身体不会忘记，身体在替内心说话。
以下是上海市精神卫生中心心理咨询师丁寅的自述:
瘦得太丑了，但就是吃不了东西
很少人了解一个事实：进食障碍属于精神障碍中致死率最高的一种，死亡率高达5%～20%。其中神经性厌食的高发人群年龄层在14岁到20岁。
这个病的严重性完全被低估了。我接触过一个家长，他是因为听说同事的女儿减肥死了，才开始真正重视孩子的厌食症。
进食障碍属于精神障碍，有着低就诊率、低治愈率、高死亡率的恶名，首次就诊的女男性别比悬殊到11:1。
家长们也很难判断出进食障碍的严重程度。有的是孩子停经了，带去妇科看病;还有孩子心脏次数只有三十几了，被送去心脏科。有一个孩子兜兜转转八年，才被诊断出进食障碍。被确诊前，直接送进ICU的患者也不少。
一位14岁女孩妈妈曾经跟我回忆：当时是冬天，孩子穿羽绒服不太看得出来身体。她直觉到孩子很抑郁，问要不要帮忙洗澡，孩子脱衣服的一瞬间，她看到面前的是一副骷髅架，一下跌坐在地上，哭都哭不出来。那一刻她知道自己孩子离死亡不远了。当天晚上就带孩子来了上海。我们给女孩做了详细检查，发现她瘦到了五六十斤，已经有生命危险。
“如果不是这次偶然发现，孩子可能就没了。”这位妈妈说。
跟其他精神类疾病一样，进食障碍是难治性疾病，只有百分之七十能治愈。治疗周期漫长，需要专业治疗机构，和精神科医生、心理咨询师、营养师等等在内的治疗团队来完成治疗过程。
很多厌食症障碍者在一年内掉40斤：他们先戒零食再戒碳水，再不吃晚餐。青少年儿童代谢非常快，只要减掉碳水就迅速掉体重，后面他们连蔬菜都不吃了，只吃黄瓜、苹果……油盐丝毫不进。
多数情况是，只有当孩子没办法上学了，父母才会强制性带着他们过来治疗。往往这个时候，瘦是这些孩子唯一的成就感。当医生强制进食，他们会觉得自己唯一的胜利被抢夺走，一般都会强烈反抗。
患者入院后首先是保证生命体征。当人体BMI低于18.5，可能引发激素紊乱，产生替代性损伤，比如例假不来;当孩子的BMI低于13，我们必须采取强制喂食，保证生命体征;BMI低于12.5时必须急救。
对付父母和医生，孩子们有许多伎俩：将食物塞在内裤、胸罩、衣服缝里，或者把肉嚼碎后藏在头发、舌下……常常弄得一身脏得不行。称体重前，我们会强制让孩子们排尿，防止他们喝水增加体重，还会检查他们的口袋，看是不是偷偷藏了用来增重的钥匙。
当厌食症发展成心理疾病，孩子们的快感不仅仅停留在某个具体的体重数字，而是形成强迫性成就感。今天少0.5，明天少0.3，数字的一点点变化都能给他们带来成就感，不减就难受。
有一个身高176的女孩跟我说，自己瘦到五十多斤时，照镜子吓了一跳，太可怕了，跟鬼一样，真的太丑了，但她就是吃不了东西。
这种难以自控在外人看来很难理解，毕竟对大部分人来说，吃饭是一个再正常不过的日常需求。这些年，我印象特别深刻的一个病人叫小林，她是个敏锐可爱的孩子。
我们可以看看她日记的一部分：
当医生和爸爸妈妈告诉我，这是不健康的，我需要涨体重，就好像要从我的身上扒去这件“华服”，让我赤身裸体地站在众人面前，那种悲伤、羞耻和失去遮盖的愤怒让我失去理智，我恨所有对我说健康的人。我对抗，我也无力，我知道我身体的虚弱和问题，我能看到手上皮肤干燥泛红，我能看到背后突出的骨头，我知道那不美。
可是，我不能放下这件衣服，没有了它，我只是路边丑到无人问津的蛤蟆，我花代价换来的这些，我不能轻易舍弃。
社交焦虑：用赞美取代爱
进食障碍成因通常多重且复杂，包括遗传因素、性格因素、家庭环境、社会文化等等。
现在初高中生里追求减肥的女孩子很常见，但说他们是恋爱脑，就片面化理解这个病了。很少女孩是因为另一个男孩患上此病的，我记得一个博主说，她喜欢的男孩说她太胖了。实际上，她根本不记得男生的名字或者长相。这句话就一直印在她的脑海里，深深地刺激自尊。
患者们最常见的一种内在心理机制是：这些孩子缺乏清晰的自我认同感。他们并不认为自己是一个值得被爱、值得被喜欢的人。
比如有一位15岁的姑娘刚转了学校，不太能融入新环境，当她发现大家更愿意接近那些瘦女孩，在几个月内减了三十多斤。这些孩子多少会有好胜心，如果减肥成功，容易被夸“好厉害”。这时，外界对她的赞美成了接纳和爱的替代物。
一个明显特点是，这些孩子都很优秀，智商比较高，有完美主义个性倾向，自控力强，他们对自己更加苛刻和刻板。
有段时间，我们病房甚至可以称作“世界百强校的后花园”，因为里面住着的全是来自哈佛、剑桥、牛津等一流大学的学生。这些孩子非常聪明，拥有各种才艺：画画、音乐或者跳舞。看他们的谈吐，我们都会很心疼，这么好的女孩，怎么会这样折磨自己。她们不爱自己，不认为自己是个可爱的人。
进食障碍的起初阶段往往有短暂获益期。这些孩子们开始不吃饭。不吃饭做什么呢?他们去写作业、看书，短期内成绩还能上升。大家都夸你漂亮了，成绩还上升了。过一段时间，由于能量被消耗，孩子们注意力不集中，头晕眼花，成绩就下降。这时，他们会更加焦虑，加速减肥速度，病症陷入恶性循环。
刚进入到初高中的孩子，对群体认同的心理需求很高，尤其恐惧被同龄人孤立。对这些孩子而言，即便成绩好，也没有足够的安全感。对比之下，长得好看是既显眼又确定的成就，这时候，他们就会把掌控的对象转向身体。
有个女孩说自己每次拿到考卷成绩都会发抖，就算这次考得好，她没信心以后可以做到。他们说的话会让你震惊。在他们看来，一瘦遮百丑。只要自己一瘦，人际关系就可以好起来。
像我们前面提到的小林，长得很可爱，但就是不认为自己值得被爱。小林曾经在日记中写道：
我最瘦的时候只有64斤，爸爸说我轻得像纸片，风一刮就没了，他很担心，为此他强迫我吃饭，发脾气，砸碗，妈妈哭泣，我很难过。可是他们不懂我，我更难过。我觉得那些瘦的女孩，多好啊。他们总是被称赞的、被喜欢的，有许多的朋友，别人都愿意接近他们，和他们聊天。
而我内在对自己是自卑的，我渴望被喜爱，渴望更容易的友情，可是真的很辛苦。于是我也想瘦，想给自己披上一件“华美的外衣”。为了能够拥有这件衣服，我努力运动，克制对食物的欲望，投入到学习里，计算着每天剩余的热量空间。越来越多的人夸奖我，赞叹我的美丽，成绩也越来越好，我很满足却又很害怕。
我到底怎么样才是可爱的?
从临床上看，大量的神经性厌食症患者存在家庭关系问题。目前对于儿童的进食障碍，循证有效的治疗流派也是基于家庭的治疗。
这些孩子往往有抑郁倾向或者并发抑郁症。我记得一位16岁的女孩，总感觉自己和周围同学格格不入，心情抑郁，在两个月内减了38斤。
女孩的父母非常优秀，妈妈是外资中层领导，爸爸在大学当教授。妈妈给孩子报了无数个兴趣班，包括小提琴、击剑、舞蹈、绘画等等。她妈妈自认不鸡娃，常常跟孩子说，你不用管成绩，去找你的爱好、找属于你自己的人生方向。
在行动层面，女孩很认同妈妈的安排。但实际上她过得并不快乐，虽然妈妈口口声声说不在乎成绩，但她每多加一个兴趣爱好，就多加了一门考试。长期下去，她的自我认同就特别依靠外部评估，而非出于对真实自我内核的理解。同时也会变得过分在意外部评价，包括老师、同学甚至陌生人。
如果这些爱好做得不够优秀，她就没办法觉得自己是个好的人。在诸多的外部评价下，身材也成了标准的一部分。
我们跟她沟通就发现，她从小就不认可自己，因为自认无法超越父母的成就，只有肉眼可见的瘦能给自己带来价值感。
“如果我不够瘦，小腿太胖，就说明我不够自律，我就是一个失败者。”她根本不知道自己的性格优势，没办法形成真正可靠、稳定的自我认同。
在家庭治疗中，有些女孩接受到的苛刻评价，正是来自自己妈妈。我听过好几个女孩抱怨说，我妈说我胖，逼我减肥，现在我减下来了，她要抓我来医院，我都不知道怎么做才是对的。
其中一个女孩的妈妈说，“你都胖成这样了，你还吃什么。”
也许妈妈说这话的时候想都没想，但这话在女儿听起来就是一种嫌弃。
这对母女我印象很深刻。在咨询室里，女儿一开始很沉默，后来和妈妈直接对抗起来。妈妈很委屈地说，我劝她吃饭，她不理我。女儿说，我每天都在听你的诅咒。我很郁闷，你的每一个诅咒后来都成功了。妈妈听了就难过地说，我从来没有想过诅咒你，我是真的在意你。
一个常见的事实是，妈妈的身材焦虑、自我苛刻大概率会传递到孩子身上。后来我们会发现，这些妈妈自身也存在长期被忽视的创伤。
咨询室里，女孩妈妈说起自己为什么会有身材焦虑。她从小在舅舅家寄养，为了讨好舅妈，做个漂漂亮亮的女孩，从小就控制体重，这种价值观在她脑海里内化了，后来她会用类似的标准要求女儿。
这两年，来我们这里最小的女孩是11岁。身高1.5米，体重才50多斤。她从9岁就开始节食，日常非常挑食。每当妈妈督促她吃饭，她说：为什么你要我吃?你自己都不吃。
后来我们发现，女孩的妈妈也厌食多年：她在高中时期瘦了二十斤，后来又转为暴食。每次遇到生活压力，在暴饮暴食和节食反复轮回，月经一直不稳定。那个年代，周遭人很排斥精神类疾病，她也从来没有去医院看过。
女儿的厌食是对妈妈的模仿。后来母女两人一起住院治疗。为了女儿，妈妈的改变动力很强，治疗效果算不错。
家长的嫌弃会成为被证实的诅咒。看到孩子沉迷零食，很多妈妈很可能焦虑地说，不管好你自己，没人会爱你。当孩子发现人们的确更喜欢好看的人，羞耻感就会出来，这时她们的耳边就会响起妈妈最初的诅咒——果然不好看就是不受欢迎啊，妈妈的担心都是对的啊。
社交媒体世界：怎么大家都这么漂亮
影响厌食症患者的不可忽视因素是社会文化。这位厌食二代女孩的妈妈如此解释自己的“缺乏安全感”，“我为什么要去催我的孩子减肥?是因为我在这个社会感到很吃力。”
这些年，社会文化的负面影响越来越重了，关键因素在于社交媒体使得女孩们的审美更加单一化、极端化。大数据时代有一个弊病，当孩子们搜索减肥，所有社交平台都会推送同类型文章给她，强调可以怎么迅速瘦几斤，只有瘦子才能拥有更美好的人生。它是一个洗脑的可怕过程。
青少年频繁地使用社交媒体，视野范围内全是瘦人，那些肚子很扁、腰很细的女性。
他们跟我说，怎么大家都这么漂亮，我这么丑，怎么大家都又白又瘦。青少年还意识不到这个世界是多元的，不能区分现实世界和网络世界。
我发现，许多减肥的孩子都喜欢看吃播，这是一种替代性需求：用观看吃播来取代进食需求。有个女孩跟我说，你看为什么这些吃播博主，吃很多，又很瘦，为什么我吃一点就很胖，为什么人跟人这么不公平。
实际上，这些吃播在背后都有催吐行为，但孩子们无法理解。
容貌焦虑在蔓延，全世界青少年神经性厌食都在变得严重。现在欧美的发病率是百分之十，跟感冒发烧一样普遍。2003年，因进食障碍到我们这住院的患者人数为4人，2020年则达到218人。去年，到我们门诊的人数是3000。
青少年的神经性厌食症有两个年龄高峰，分别在13、14岁和17、18岁;神经性贪食症的年龄分布更加宽泛，大约在12-35岁之间。厌食症的治愈率不高，青少年厌食症治愈率约50%-70%。
但我们也不用过于悲观。这些年我接了200个左右案例，有不少糟糕的病人最后找到属于自己的健康生活。在他们抗争疾病的过程中，生命的韧性和复原力令人折服。
前面提到的小林最后也找到了自己的人生。经过三年的治疗，小林目前已经快要恢复正常，去英国学环境设计与工程学，希望能够改变周围环境对人的影响，更人性化更治愈生活。
以下是她治疗日志的最后一段：
它(足够瘦的身体)就像灰姑娘午夜的一件礼服，存在时限，会消失，我不能面对它消失后变回灰姑娘的自己。当我把一切的荣耀和美好都归于这件“衣服”的时候，我就再也不能放下它，我也再不能看见自己。
我把自己固定住了，限制住了，不再发展了，不再成长了。
如今，我在努力配合治疗，体重已快接近健康。
我总是告诉自己，这件“衣服”困住的是我的生活，它该走了。